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【社会保障】欺诈骗保典型案件公示

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典型案件一    桂某某重复医保报销

桂某某案。旌德县城镇居民桂某某虚构事实、隐瞒真相,以已报销完成的医药费发票复印件再次作为报销凭证,涉嫌骗取医疗保险基金(未予报销)。2019年1月23日,桂某某提交四张正式发票联原件报销13891.25元。2019年3月4日,桂某某又提交两张发票记账联复印件,合计13775.30元,自诉发票原件丢失,要求予以报销。经审核,该两张发票联复印件为1月23日已报销的四张正式发票联中的两张发票的复印件,桂某某涉嫌骗取医保基金,旌德县医保局依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》,依法移交司法机关处理。


典型案件二  向第三人章某某追偿医保基金先行支付款

章某某案。2013年4月16日章某某与邵某某签订建房协议,由邵某某承建其自建房,承包方式为包工包料。2013年邵某某在使用章某某提供的木板跳板时,跳板突然断裂,致使邵某某摔落地面,造成左腿部受伤。事发后旌德县基本医疗保障基金先行垫付了邵某某医疗费16176元。2014年9月,邵某某对章某某提起诉讼,旌德县人民法院于2014年11月3日判令章某某承担20%责任。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付,基本医疗保险先行支付后,有权向第三人追偿。2020年3月16日旌德县人民法院判令章某某返还旌德县基本医疗保障基金先行支付的16176元的20%即3235.2元。该款于2020年6月3日汇至旌德县城乡居民基本医疗保险账户。


典型案件三   向第三人汪某某追偿医保基金先行支付款

汪某案。2014年3月12日,汪某驾驶两轮电动车与汪某某骑的自行车相撞,致两人受伤,同年6月14日,汪某某死亡。事发后医疗保障基金先行支付了汪某某医疗费184175.04元。2014年10月,汪某某家属对汪某提起诉讼,请求判令其赔偿各项人身损害损失。案经旌德县人民法院审理判决汪某承担汪某某30%赔偿责任,但不包括原先支付的医疗费184175.04元。汪某认为汪某某报销的医疗费用中治疗基础性疾病的费用不应由其承担,于2020年3月16日向旌德县法院提出申请要求对汪某某报销的全部医疗费用与治疗外伤和基础性疾病关系进行鉴定。2020年5月26日安徽省独秀司法鉴定所鉴定意见是汪某某治疗外伤和治疗基础性疾病的关系为:治疗基础性疾病的外伤参与度为25%。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付,基本医疗保险先行支付后,有权向第三人追偿。2020年6月4日,经旌德县人民法院调解,达成由汪某一次性返还旌德县基本医疗保障基金先行支付的184175.04元的25%即46044元。该款于2020年7月13日汇至旌德县城乡居民基本医疗保险账户。


典型案件四   向第三人陆某某追偿医保基金先行支付款

陆某某案。2013年陆某某在学校做体操时打闹过程中,绊到同学吕某某,致使自己腿部受伤。事发后旌德县基本医疗保障基金先行支付陆某某医疗费1937元。2014年陆某某向旌德县人民法院提起诉讼,要求吕某某及其家长、旌德县孙村镇某幼儿园赔偿其损失。旌德县人民法院于2015年9月23日判令由旌德县孙村镇某幼儿园承担80%责任,陆某某承担20%责任。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付,基本医疗保险先行支付后,有权向第三人追偿。2020年7月13日旌德县人民法院判令陆某某返还旌德县基本医疗保障基金先行支付医疗费1937元的80%,即1549.6元。该款于2020年8月21日汇至旌德县城乡居民基本医疗保险账户。


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